Vraag MedSpace aan

Om MedSpace op te zetten hebben wij een aantal gegevens van u nodig. Vult u het onderstaande elektronische formulier zo volledig mogelijk in. MedWeb zorgt dan dat uw MedSpace zo snel mogelijk on-line komt te staan.

Desgewenst kunt u dit formulier ook via de beveiligde verbinding invullen >

De met een Asterix (*) gemerkte velden dienen verplicht ingevuld te worden.

Contactpersoon
Voorletters *
Tussenvoegsel
Naam *
Titel
Geslacht	m v
E-mail *
Telefoonnummer *
Uw relatie tot de maatschap

Maatschapsgegevens
Naam van de maatschap *
Ziekenhuis/Instelling *
Specialisme *
Correspondentie-adres *
Postcode *
Plaats *
Bezoekadres
Plaats bezoekadres
Aantal maten *
Aantal assistenten *
Wilt u de assistenten opnemen in het rooster?	Ja Nee

Modules
U kunt bij de installatie van MedSpace kiezen voor een aantal modules, ook na aanmaak van MedSpace kunt u desgewenst modules aan- of afkoppelen.
De door u gewenste modules *	Rooster en kalender Automatische dienstplanner Beveiligde verbinding Bestandsopslag in rooster (Worddocumenten, PDF's etc.) Website

Domeinnaam
U kunt voor uw MedSpace kiezen voor een eigen domeinnaam, bijvoorbeeld www.internistenalgemeenmedischcentrum.nl (+ € 61,75 eenmalig, € 61,75 jaarlijks). U kunt op www.nic.nl controleren of een domeinnaam al bestaat. U kunt ook kiezen voor een kosteloze standaard domeinnaam, www.internistenalgemeenmedischcentrum.medspace.nl.
Uw keuze *	Ik kies voor een eigen domein Ik kies voor een subdomein

Uw domeinnaam *	http://www.
Domeinnaam registreren op naam maatschap *
Persoon binnen de maatschap op wiens naam domein vastgelegd wordt *
Adres voor vastleggen domeinnaam (géén postbus!) *
Postcode *
Plaats *
Land
KvK nummer *
BTW nummer *

Uw domeinnaam *

http://www. .medspace.nl

Rubrieken
Deze functie is alleen van toepassing als u een website aanvraagt.

Naam website *
Geef hier de gewenste menu-buttons op voor de website. De menu-buttons vormen de hoofdnavigatie voor uw website.	0:	(vaste button)
	1:	*
	2:	*
	3:
	4:
	5:
	6:
	7:
	8:
	9:
	10:

Facturering
Zie voor de prijzen van MedSpace de tarievenpagina.
Factuuradres *	Als correspondentie-adres
Factuurpostcode *
Factuurvestigingsplaats *
Contactpersoon Facturering *
Geslacht Contactpersoon	m v
Email ten behoeve van digitale facturering *
Betalingswijze *	Ik betaal per automatische incasso Ik betaal per kwartaal

Uw rekeningnummer *
Naam rekeninghouder *
Plaats rekeninghouder *
Kiest u voor automatische incasso dan dient u de machtiging uit te printen en ondertekend aan MedWeb te retourneren MedWeb BV Emmastraat 62 A 1213 AL Hilversum.
Klik hier om de machtiging uit te printen.